TUhjnbcbe - 2021/10/25 18:09:00
大约有5%-10%的慢性肾脏病患者进展成了尿*症，但不同患者的个体差异很大。有的患者尿*症风险超过50%，而有的患者尿*症风险低于1%.无论是肾科大夫，还是肾病患者，都需要掌握该患者进展为尿*症的风险大小。掌握了进展风险，能帮助我们制定最佳的治疗策略和合理的预期目标，并避免过度治疗和耽误治疗。进展风险的评估分为两部分：发病时、用药后。其中，发病时有2个检验项目较为重要：病理和肾功能。所以注意看3项检查，进展风险大的患者有以下情况：一、病理重肾穿刺病理重不重，最主要的是看纤维化程度，其次是硬化程度，再次是增生程度。1.纤维化比例当肾病进展到肾衰时，肾小管和肾间质会出现纤维化。如果看到了大量的小管间质纤维化，说明肾损害进展到了中后期，这个时期的进展速度会加快。细胞性新月体虽然进展速度也较快，但还是可控的早期病变。如果是细胞纤维性，或是纤维性新月体，则是中后期的病变了。2.硬化比例硬化，可以是整个肾小球硬化，也可以是肾小球内的局部硬化。肾穿通常会穿出来二三十个肾小球，观察硬化的占比，硬化的比例越大，肾脏的病变程度就越重。硬化、纤维化，都是凋亡、坏死的意思。肾小球疾病可在早、中期出现肾小球硬化，发展到肾衰时累及肾小管，出现小管间质纤维化。3.肾小球的增生程度主要是系膜增生（系膜基质、系膜细胞的增生），以及基底膜增生（变厚）。内皮细胞和上皮细胞（足细胞）也可出现增生。增生并不是凋亡、坏死，正在增生的肾脏组织尚有自卫能力，是肾小球面对致病物质的一种反抗，也可以认为是一种伤痕。增生分为轻、中、重三种程度，增生越重，预后也就越差。二、肾功能分期靠后衡量肾功能的金指标是肾小球滤过率——它的数值，是1分钟内肾脏将血液滤成了多少原尿。（比如滤过率，就是1分钟滤出了毫升原尿）正常人1分钟的肾小球滤过率在毫升左右，每降低30毫升，肾脏的病理和身体的症状会出现一次显著的恶化，从而进入下一时期，依此划分为1→2→3→4→5共五个肾功能分期，治疗策略和目标也随之改变。肾功能越过3期之后（滤过率30以下），剩余肾功能已经不多了，小幅的肾功能下降也可显著加重并发症，肾小球滤过率则以每下降15毫升为一个分期。即：→90→60→30→15→肾移植或透析。具体为：1期是肾小球滤过率90以上，肾功能正常，以蛋白尿为主要表现；2期是肾小球滤过率60-90之间，肾功能轻度受损；3期是肾小球滤过率30-60之间，肾功能中度受损；4期是肾小球滤过率15-30之间，肾功能重度受损；5期是肾小球滤过率15以下，肾功能很难支撑身体运转，即尿*症期。病理可为治疗方案提供参考，也和肾功能有一定关系。有一些肾友的病理和临床不相符，于是产生疑惑，其实病理不一定和肾功能相符。病理就像一辆车的破旧程度，但重度破旧的车也有能开的（功能尚在）。而且肾脏病变部位不均匀，穿刺部位可能遇到偏轻或偏重的部位，肾功能则不受此影响。所以病理上的类型和程度，当出现与临床表现不相符的时候，还是以临床表现为主要参考依据。三、用药后尿蛋白仍然较高大部分慢性肾脏病患者的肾小球滤过率在45以上，处于早中期之时，发生进展的主要因素往往是尿蛋白。不过，发病时尿蛋白很高，不一定代表进展风险大。决定是否会进展的主要因素，是用药后的尿蛋白水平。比如一位是发病时尿蛋白5g，治疗后尿蛋白稳定在0.1g左右的患者；另一位是发病时尿蛋白1.5g，治疗后尿蛋白稳定在1g左右的患者。尽管后者发病时看似更轻，但很显然，有充足的随访数据提示后者的最终结局并不好，需要进一步改善。了解了一位患者的病理、肾功能和用药反应后，对他的病情轻重程度以及进展为尿*症的风险就有了较为充分的认识。肾友们若还有肾脏病问题，可长按识别下方