60岁出头的孙某某患高血压病十余年，发现血肌酐增高（μmol/L），进入慢性肾病3期（肾小球滤过率53.4ml/min）也3年多了。因病情稳定，没有大量蛋白尿，他没有感觉有什么不适，就6个月没到肾病专科复诊。但6个月后复诊的结果却令他大为吃惊：血肌酐增高到μmol/L；肾小球滤过率下降到只有25.3ml/min（进入慢性肾病4期）。短短的半年，原本有损害但尚稳定的肾功能急遽下降！
▲肾功能急遽下降
回顾他的化验结果，我们注意到，他的血尿酸持续在～μmol/L，一直没有得到很好的控制；血同型半胱氨酸增高18.3μmol/L（正常0～15.0μmol/L）；最糟糕的是B超显示双肾动脉血流稀疏！
无独有偶，杨女士因蛋白尿、血尿，8年前肾穿刺活检诊断为IgA肾病。虽然在服用雷公藤多甙片等药物控制蛋白尿，但最近1年出现血压增高，最高到/mmHg。服用了3种降压药，血压仍然维持于/90mmHg。待来我院就诊，发现血肌酐μmol/L，血尿酸μmol/L，肾小球滤过率只有22.73ml/min，血同型半胱氨酸18.1μmol/L，尿蛋白肌酐比值4.39g/g。B超也显示双肾动脉流速偏低，血液灌流差。
究竟是什么原因影响了肾脏的血流灌注？究竟还有哪些因素会加速慢性肾病进展？
1肾血流灌注稀疏的祸首
原发性和继发性高血压
一些病人存在原发性高血压，或存在因肾小球疾病或糖尿病肾病、狼疮性肾炎等继发的血压增高，却不太在意高血压对肾脏的影响，直到出现乏力、贫血、血肌酐增高，医院检查，发现肾脏血流灌注已经稀疏，甚至肾脏已经缩小。血压增高对肾脏的影响，除了加重蛋白尿，无论是原发性还是继发性，都会损伤肾动脉，导致肾脏缺血性病变。肾穿刺活检可以看到肾小动脉、细小动脉透明样变、肾小球缺血性硬化。
▲血压增高加重蛋白尿
如果已经出现肾脏血流灌注稀疏，可通过合理控制血压（不能太低，也不能太高），应用改善肾脏微循环的药物，如贝前列素钠，灯盏花素类、活血化瘀类中成药尽可能地延缓肾衰竭。羟苯磺酸钙制剂可改善微血管病变，但会影响血肌酐检测结果（影响实验）。如服用此药，可在来院复查的前3天停用，以避免血肌酐检验结果不真实。
高脂血症-动脉硬化-肾动脉狭窄
年龄大了，吃的好了，高脂血症、血糖增高比比皆是，四十多岁甚至三十多岁的年轻人都可见到动脉硬化。一旦肾动脉硬化，结果就是肾动脉狭窄、肾脏血流灌注稀疏及至肾脏萎缩。
为延缓肾衰竭，慢性肾病病人应定期进行B超检查，了解肾脏大小变化；血压控制不好，或存在动脉硬化的病人应定期进行双肾血管B超检查。如果能早期发现肾动脉狭窄，可进行介入治疗挽救肾脏。当然首要的还是要控制高脂血症、高血糖、肥胖，防治动脉硬化。
▲控制肥胖是首要
高同型半胱氨酸血症
细心的肾脏病人会发现，在长期复诊的指标中，近些年多了一个新的指标：血清同型半胱氨酸（hcy）。当这个指标超过15.0μmol/L，医生就会打上高同型半胱氨酸血症的诊断，还会请你多吃绿叶蔬菜、维生素B6。
这个指标对肾脏有什么影响？同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，因与半胱氨酸同系，称为“同型”半胱氨酸。正常人体含量很少，男性高于女性，随年龄增加而增高。血浆同型半胱氨酸增高，会引起高血压，加重动脉血管损害，会引起颈动脉内膜增厚、颈动脉狭窄、冠心病、心肌梗塞，或发生深静脉血栓。同样，也会造成肾动脉狭窄、肾脏缺血性损害、肾脏萎缩。如果是高同型半胱氨酸性高血压，会成倍增加脑卒中的发病率。
血同型半胱氨酸增高与饮食结构不合理有关，绿叶蔬菜吃的太少，粗粮吃的太少，缺少维生素B6。降低血浆同型半胱氨酸的方法就是补充叶酸、维生素B6。
▲多吃粗粮
马兜铃酸肾病
很多草药含有马兜铃酸，如马兜铃、广防己、汉中防己、木防己、香防己，关木通、苦木通、紫木通、白木通、川木通，青木香、南木香、大青木香，天仙藤、细辛，追风藤，寻骨风，淮通，朱砂莲等，不仅具有肾*性，会直接损伤肾小管、肾脏微血管，导致不可逆的缺血性损害，还可致肾癌、肝癌。很多中成药也含有马兜铃酸，如排石冲剂、排石颗粒、龙胆泻肝丸、复方蛇胆川贝散、杜仲壮骨胶囊、八正丸、冠心苏合丸、止咳化痰丸等，应避免应用。
▲含马兜铃酸的关木通
过度疲劳、腹泻脱水
当慢性肾病已达3b期（肾小球滤过率30～44ml/min）、4期（肾小球滤过率15～29ml/min），尤其应避免过度劳累。剧烈运动、过度疲劳会加速肾损害进展，尤其是剧烈运动后大量出汗脱水时。而喝水量过少，或呕吐、腹泻脱水，会在短期内使肾功能迅速减退，甚至出现少尿、无尿。其原因也是因为脱水影响了肾脏的血流灌注，使慢性肾病急性加重。
▲避免剧烈运动
2
加速肾损害的其它原因
蛋白尿或大量蛋白尿会加速肾脏损害
对肾病病人来说，蛋白尿或大量蛋白尿是毁损肾功能的重要原因。为有效控制蛋白尿，应尽早进行肾穿刺活检，根据肾活检病理结果，选用免疫抑制剂控制肾脏活动性病变。
▲肾穿刺活检
若进入慢性肾病3期，一些控制蛋白尿的药物如他克莫司、环孢素A已无法按常规剂量应用，只能服用雷公藤多甙片、含有*芪、当归、附子的中成药，以及协助降低蛋白尿的氯沙坦钾片、厄贝沙坦等降压药。
所以肾病专科医生总是在宣传：肾脏病一定要早发现、早做肾活检，在肾功能尚好时积极控制原发病，控制蛋白尿。尤其是糖尿病肾病，一旦到晚期，大量蛋白尿难以控制，更需要早期治疗。
尽管如此，慢性肾病3～4期，为延缓肾衰竭，还是要积极控制蛋白尿。
血尿酸增高的危险
人体血液中70%的尿酸盐是通过肾脏排出体外。当慢性肾损害，肾脏不能排出过多的尿酸盐，会继发血尿酸增高，会进一步加重肾损害，也会损伤动脉血管，加重心、脑血管病变。血尿酸增高到底有多危险？国外专家曾长期（5年多）观察过一大组病人，发现血尿酸μmol/L(8.5mg/dl)的患者与血尿酸水平在～μmol/L(5.0～6.4mg/dl)的患者比较，肾功能衰竭的风险增加8倍！当男性血尿酸水平≥μmol/L(7.0mg/dl),女性血尿酸水平≥μmol/L(6.0mg/dl),终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍！
为保护肾脏，延缓肾衰竭进展，应尽可能控制血尿酸水平：男性不大于μmol/L，女性维持在～μmol/L。除了控制高嘌呤饮食，多吃蔬菜、少吃肉、不吃肉汤、不喝酒，现在也有了在肾功能损伤时仍然可以服用的控制高尿酸的药物：非布司他。
▲控制高尿酸的药物：非布司他
造影剂肾*性会加速肾脏损害
造影剂具有肾*性，而进行增强CT或核磁共振增强检查就需要注射造影剂。慢性肾病病人，尤其是慢性肾脏病3～4期、糖尿病、心功能不全的患者，如果注射造影剂，更容易发生造影剂肾病，在注射造影剂后2～3天出现尿量不减少的急性肾损伤，或出现慢性肾损伤急性加重。虽然急性肾损伤7～10天可能恢复，但部分遗留的慢性肾损害会加速慢性肾病进展。慢性肾病3～4期的病人如需要做增强CT或核磁共振增强检查，为避免造影剂肾*性，可在医生指导下造影前后进行水化治疗。如有必要，可在造影后临时透析。
远离肾*性药物、*物
常见的具有肾*性的药物涉及氨基糖甙类抗生素、部分其它种类的抗生素、止痛药、解热镇痛药、化疗药物，以及一些有肾*性的中药、化学物品、在体内蓄积会损伤肾脏的重金属，以及有肾*性的生物*物，我们将在专门章节详细介绍。为保护肾脏，应远离这些药品、*物，避免应用。
▲氨基糖甙类抗生素：庆大霉素
总之，蛋白尿、大量蛋白尿、血压增高、血尿酸增高、血糖增高、血脂增高、同型半胱氨酸增高、过度肥胖、用肾*性药物、用造影剂，大量呕吐、腹泻、脱水，以及过度劳累等，都会加速或加重肾功能损害。
所以，对于肾脏来说，最好的“补品”就是保证充足的血流灌注，同时慢性肾病病人应积极控制和避免上面提到的因素，也应定期到肾病专科复诊，及时发现加速和加重肾损害的诱因，积极诊治合并症，延缓肾衰竭进展。
文章来源：肾事管家
文章作者：王苏娅，副主任医师，浙江大医院肾脏病中心